Ne postoji jasan zaključak o tome koju metodu dijalize treba koristiti u završnom stadiju dijabetičke nefropatije. Terapija peritonejskom dijalizom ima manji učinak na kardiovaskularni sustav i bolju zaštitu rezidualne bubrežne funkcije od hemodijalize, te može biti prikladnija za neke bolesnike s dijabetičkom nefropatijom.
Vrijeme početka peritonejske dijalize u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom
S obzirom na specifičnosti završnog stadija dijabetičke nefropatije, liječenje dijalizom trebalo bi započeti ranije nego u bolesnika koji nemaju dijabetes. U nedostatku crijevne infekcije, divertikuluma, teških peritonealnih adhezija itd., predijalizna priprema može se započeti kada brzina glomerularne filtracije (GFR) padne na 20-30 ml/min, a dijaliza se može započeti kada se GFR manji je od 15 ml/min. Ako postoje teški simptomi uremije, poput acidoze, poremećaja elektrolita, srčane insuficijencije, mučnine, povraćanja itd. dijaliza može biti prikladna unaprijed.
Program peritonealne dijalize
1. Liječenje peritonejskim dijalizatom glukoznim peritonejskim dijalizatom može izazvati metaboličke poremećaje kao što je hiperglikemija; okolina niske pH vrijednosti potrebna za proces pripreme može uzrokovati kroničnu upalu peritoneuma i oštetiti peritoneum; nakon što se glukoza apsorbira, terminalni produkti glikacije mogu se proizvesti u tijelu (AGE), AGE se mogu vezati na posebne receptore na različitim stanicama (kao što su vaskularne glatke mišićne stanice, endotelne stanice itd.), što rezultira zgušnjavanjem krvi stijenke krvnog suda, izazivajući ishemiju tkiva i druge disfunkcije. Dijalizat ikodekstrina i dijalizat aminokiselina mogu se koristiti u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom. Prvi koristi polisaharid kao osmotski agens, koji ima karakteristike dugog održavanja osmotskog tlaka, visoke učinkovitosti ultrafiltracije i manjeg stvaranja AGE-a, te je posebno pogodan za pacijente s krajnjim stadijem dijabetičke nefropatije. Dijalizat aminokiselina nije sadržavao glukozu, a osmotski tlak bio je sličan onom dijalizata s 2,5 posto glukoze (365 mOsm/L naspram 396 mOsm/L). Ne samo da može proizvesti ultrafiltraciju, već i izravno nadopuniti hranjive tvari koje nedostaju ljudskom tijelu (svaka vrećica od 2 l može osigurati 22 g aminokiselina), što je prikladno za dijabetičke pacijente na peritonealnoj dijalizi, posebno one s pothranjenošću.
2. Način dijalize i dijalizna doza Odabir režima peritonejske dijalize i dijalizne doze u dijabetičara trebao bi se temeljiti na karakteristikama peritonealnog transporta i nema značajne razlike u peritonealnoj transportnoj funkciji između dijabetičkih i nedijabetičkih bolesnika s nefropatijom i ESRD.
druge mjere
1. Kontrola glikemije: Dijabetičari na peritonealnoj dijalizi bi u načelu trebali koristiti inzulin za kontrolu šećera u krvi uz kontrolu prehrane.
Dijeta: kako bi se osigurala opskrba kalorijama, ukupne dnevne kalorije nakon dijalize su 1800-2000 kcal, s prosjekom od 35 kcal/(kg·d), visokokvalitetna proteinska dijeta od 1.0-1,2g/ (kg·d), a pravilno se kontrolira unos vode i natrijeve soli. Dodatak vitaminima topivim u vodi.
Upotreba inzulina: budući da dijalizat sadrži veliku količinu glukoze, pacijenti na dijalizi moraju dodati dodatnih 100-200g glukoze dnevno, što dovodi do velikih oscilacija šećera u krvi tijekom liječenja dijalizom. kontrola je teža.
Pitanja kojih treba biti svjestan
1. Ciljna vrijednost kontrole šećera u krvi: održavati normalnu razinu šećera u krvi tijekom cijelog procesa izmjene tekućine, kontrolirati postprandijalnu razinu šećera u krvi i izbjegavati hipoglikemiju. Glukozu u krvi natašte treba kontrolirati na oko 7.0 mmol/L, postprandijalnu glukozu u krvi treba biti oko 10 mmol/L, a glikolizirani hemoglobin<>
2. Primjena inzulina: U načelu, inzulin bi trebao biti prvi izbor za sve pacijente na peritonealnoj dijalizi, posebno za bolesnike s CAPD-om. Preporuča se primjena kratkodjelujućeg inzulina, općenito ne dugodjelujućeg inzulina, jer ti bolesnici imaju produljeno poluvrijeme inzulina (smanjeni bubrežni klirens inzulina), a dugodjelujući inzulin ne doprinosi kontroli šećera u krvi.
3. način primjene: supkutana injekcija i (ili) intraperitonealna primjena. Prvi ima prednost jer je jednostavan, praktičan i smanjuje mogućnost infekcije abdomena. Međutim, zbog čimbenika kao što su mjesto injiciranja i koncentracija, apsorpcija inzulina nije stabilna, šećer u krvi jako varira i često dolazi do hipoglikemije. Prednost intraperitonealne primjene je što peritoneum može polagano apsorbirati inzulin i ulaziti u sistemsku cirkulaciju kroz portalnu venu, a proces je bliži fiziološkom načinu otpuštanja inzulina. Međutim, intraperitonealna primjena povećava mogućnost intraabdominalne infekcije, a vrećica za dijalizu i cjevovod će apsorbirati inzulin, što utječe na učinkovitost. Bolesnici često moraju povećati dozu inzulina (obično 2 do 3 puta veću od doze supkutanog inzulina).